Ali je vrednotenje zdravstvenih tehnologij sploh smiselno?
Rok Hren, PhD, MSc IHP(HE), ISPOR (International International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research) Slovenia Regional Chapter, Ljubljana, Slovenija

1. Zakaj sploh vrednotenje zdravstvenih tehnologij?

Inovacije imajo velik pomen za razvoj zdravstva: med mnogokrat navedenimi primeri je ogromen tehnološki uspeh pri farmakološkem zdravljenju bolnikov, okuženih z virusom HIV. V namen vrednotenja inovacij in dodane vrednosti zdravil imamo na voljo učinkovito orodje – farmakoekonomiko – ki pa jo zaradi svoje analitičnosti velikokrat le slabo razumejo tako organi odločanja v zdravstvu kot tudi zdravstveni delavci in imetniki dovoljenja za promet z zdravili.


Vrednotenje dodane vrednosti zdravil ima v današnjem času finančne krize in zavesti o omejenih sredstvih posebej velik pomen (Hren, 2013a), ki je še toliko večji zaradi številnih »jaz–tudi« zdravil, ki vstopajo na farmacevtski trg (Morgan in sodelavci, 2005). V razvitih zdravstvenih sistemih sta ocenjevanje zdravstvenih tehnologij v širšem in farmakoekonomika v ožjem smislu postali tako pomembni, da lahko govorimo o stroškovni učinkovitosti kot o četrtem kriteriju, ki mu morajo zadoščati nova zdravila (Lopert in Elshaug, 2013). Preostali trije kriteriji, to so, varnost, učinkovitost ter kakovost, zagotavljajo, da je trg z zdravili na recept ustrezno nadzorovan.


2. Slovar farmakoekonomike
V farmakoekonomski analizi proučujemo ravnotežje med stroški in učinkovitostjo, najpogosteje novega in referenčnega zdravila, lahko pa tudi zdravila in placeba.

Stroški zdravljenja so lahko neposredni stroški, kot so stroški zdravil, stroški za obisk specialista, medtem ko se posredni stroški nanašajo na izgubo produktivnosti. V Sloveniji so praviloma neposredni stroški vsi tisti, ki jih na primer krije Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije.


Učinkovitost zdravljenja merimo z utežjo uporabnosti, ki označuje, kako posamezniki cenimo naše zdravje ali bolje rečeno različne zdravstvene izide. Utež uporabnosti določimo z validiranimi vprašalniki, kot so na primer EQ-5D, SF-6 ali HUI (Richardson in sodelavci, 2015). V stanju popolnega zdravja je utež uporabnosti 1, medtem ko utež uporabnosti 0 pomeni smrt. Hudo bolan posameznik ima lahko utež uporabnosti 0,6 ali celo manj.

S seštevanjem uteži uporabnosti preko določenega časovnega obdobja učinkovitost zdravljenja izrazimo z leti zdravstveno kakovostnega življenja (angl. QALY – quality adjusted life year). Če ponazorimo s primerom: zdravje posameznika, ki je preživel 8 let v stanju hude invalidnosti z utežjo uporabnosti 0,5, lahko ocenimo z vrednostjo 4 let zdravstveno kakovostnega življenja.
Stroške in učinkovitost novega in referenčnega zdravila v farmakoekonomiki analitično združimo s količnikom povečane stroškovne učinkovitosti ICER (angl. incremental cost-effectiveness ratio), ki ga tipično merimo v denarnih enotah (v Sloveniji EUR) na leto zdravstveno kakovostnega življenja QALY.

3. Ravnina stroškovne učinkovitosti

Novo in referenčno zdravilo lahko sistematično primerjamo v ravnini stroškovne učinkovitosti (angl. cost-effectiveness plane), kjer se referenčno zdravilo nahaja v izhodišču koordinatnega sistema, novo zdravilo pa v enem izmed štirih kvadrantov (Slika 1). Za plačnika zdravstvenih storitev je najugodneje, če se novo zdravilo nahaja v spodnjem desnem kvadrantu, tj. v primeru, ko je novo zdravilo ob nižjih stroških zdravljenja učinkovitejše (novo zdravilo dominira).

V resnici velika večina novih zdravil konča v zgornjem desnem kvadrantu, kar pomeni, da so sicer učinkovitejša, a ob višjih stroških zdravljenja. V tem primeru mora družba določiti mejno vrednost količnika povečane stroškovne učinkovitosti ICER, ki je zanjo še sprejemljiva (Slika 1), kar pa v praksi ni enostavno, saj je potrebno upoštevati tudi druge dejavnike poleg stroškovne učinkovitosti, kot je na primer epidemiološka obremenjenost družbe z dano boleznijo.

Eden izmed slabo razumljenih in zato pogosto zanemarjenih, a vendarle najpomembnejših elementov farmakoekonomskega modelskega pristopa je občutljivostna analiza (Hren, 2013b), ki vrednoti, kako robustni so rezultati raziskave. Vsi vhodni podatki, tako stroški kot uteži uporabnosti in predvsem učinkovitost zdravljenja, so le ocene, ki imajo svoj razpon vrednosti. Občutljivostna analiza tudi ugotavlja, kateri izmed vhodnih parametrov bistveno vplivajo na rezultat.



Slika 1. Ravnina stroškovne učinkovitosti, ki prikazuje primerjavo med novim in referenčnim zdravilom; črtkana premica označuje družbeno sprejemljivo vrednost količnika povečane stroškovne učinkovitosti ICER. Referenčno zdravilo se nahaja v izhodišču koordinatnega sistema, novo zdravilo pa v enem izmed štirih kvadrantov.

4. Kazus: raziskava vrednotenja stroškovne učinkovitosti nadomestnega zdravljenja opioidne odvisnosti v Sloveniji
Za ponazoritev učinkovitosti farmakoekonomskega pristopa pri vrednotenju zdravil predstavljamo raziskavo, v kateri smo ocenili stroškovno učinkovitost kombinacije buprenorfina in naloksona ter morfina s podaljšanim sproščanjem v primerjavi z metadonom pri bolnikih, ki se zdravijo zaradi odvisnosti od opioidov v Sloveniji. Direktno primerjavo med kombinacijo buprenorfina in naloksona ter morfina s podaljšanim sproščanjem smo izpeljali z analizo zmanjševanja stroškov (angl. cost-minimization analysis).

Metodologija raziskave
V mikrosimulacijskem modelu (Hren, 2015) smo ocenili stroške zdravil z upoštevanjem naslednjih povprečnih odmerkov substitucijskih zdravil, ki so značilni za klinično prakso v Sloveniji: 10,68 mg/dan za kombinacijo buprenorfina in naloksona, 592 mg/dan za morfin s podaljšanim sproščanjem ter 82 mg/dan za metadon. Vsi drugi neposredni stroški so temeljili na izsledkih raziskave COBRA (Cost-Benefit and Risk Appraisal of Substitution Treatment in Routine), ki smo jih prilagodili slovenskim razmeram z ustreznimi korekcijskimi faktorji. Klinične podatke o učinkovitosti vseh treh možnosti substitucijskega zdravljenja smo povzeli po literaturi.


Pri analizi zmanjševanja stroškov smo predpostavili, da sta klinična učinkovitost in pogostost neželenih učinkov obeh substitucijskih zdravil, tj. kombinacije buprenorfina in naloksona ter morfina s podaljšanim sproščanjem, identični. Glavni izid farmakoekonomske raziskave je predstavljal količnik povečane stroškovne učinkovitosti ICER, izražen v stroških (v EUR) na leto zdravstveno kakovostnega življenja QALY.


Rezultati raziskave

Farmakoekonomska modelska analiza je pokazala, da je kombinacija buprenorfina in naloksona dominantna (tj. večja učinkovitost ob manjših stroških) v primerjavi z metadonom: kombinacija buprenorfina in naloksona je prihranila v enem letu na bolnika 60 EUR stroškov in dodala 0,153 zdravstveno kakovostnega življenja.

Pri primerjavi morfina s podaljšanim sproščanjem in metadona je bil količnik povečane stroškovne učinkovitosti enak 5.434 EUR na leto zdravstveno kakovostnega življenja (tj. večja učinkovitost ob večjih stroških).

Analiza zmanjševanja stroškov je pokazala, da so stroški substitucijskega zdravljenja s kombinacijo buprenorfina in naloksona manjši za 45 % (894 EUR na bolnika letno) od stroškov zdravljenja z morfinom s podaljšanim sproščanjem. Natančna občutljivostna analiza je pokazala robustnost rezultatov.

5.
Zaključek
Farmakoekonomska analiza je neprecenljiva pri kvantitativnem iskanju občutljivega ravnotežja med stroški in klinično učinkovitostjo zdravil ter njihovo prioritizacijo, kar smo ponazorili s kazusom ocenjevanja stroškovne učinkovitosti nadomestnega zdravljenja opioidne odvisnosti v Sloveniji.
Rezultati raziskave kažejo, da bi lahko nadomestno zdravljenje bolnikov s kombinacijo buprenorfina in naloksona namesto metadona ali morfina s podaljšanim sproščanjem prihranilo sredstva Zavodu za zdravstveno varstvo Slovenije. Ta rezultat je še posebej pomemben pri nadomestnem zdravljenju tistih bolnikov, ki lahko prejmejo kot substitucijsko zdravilo izbora bodisi kombinacijo buprenorfina in naloksona, morfin s podaljšanim sproščanjem ali metadon.

Literatura

  • Hren R (2013a) Impact of the Pharma Economic Act on diffusion of innovation and reduction of costs in the Hungarian prescription drug market (2007–2010). Value in Health Regional Issues 2:290–299.
  • Hren R (2013b) The importance of sensitivity analyses in health technology assessments. Value in Health 16:A617–618.
  • Hren R (2015) Cost-effectiveness analysis of opioid substitution treatment in Slovenia. Value in Health 18:A411.
  • Lopert R, Elshaug AG (2013) Australia‘s ‘fourth hurdle‘ drug drug review comparing costs and benefits holds lessons for the United States. Health Affairs 32:778–787.
  • Morgan SG, Bassett KL, Wright JM, Evans RG, Barer ML, Caetano PA, Black CD (2005) Breakthrough drugs and growth in expenditure on prescription drugs in Canada. Br Med J 331:816–816.
  • Richardson J, Khan MA, Iezzi A, Maxwell A (2015) Comparing and explaining magnitude, content, and sensitivity of utilities predicted by tghe EQ-5D, SF-6D, HUI 3, 15D, QWB, and AQoL-8D multiattribute utility instruments. Med Decis Making 35(Suppl 3):265–291.

Želite biti redno obveščeni o naših izobraževalnih dogodkih?

Prijavite se na naše e-novice