Kakovost – podlaga za vrednotenje dela zdravstvenih delavcev
Bojan Popovič, dr. med., univ. dipl. prav.

Vsako delo in vsako koristno delo

Intuicija nam govori, da mora biti vsako opravljeno delo primerno plačano. Iz tega izhaja logičen in nič manj intuitiven odgovor, da mora delavec, ki opravi več dela, prejeti tudi višje plačilo. To tudi lepo ustreza neki splošni predstavi o pridnih in lenih delavcih: pridni več ustvarijo in torej lahko več potrošijo; leni manj ustvarijo in je prav, da imajo manj za potrošnjo. S tem dosežemo, da omejene dobrine pošteno razdelimo med deležnike, ki so jih ustvarili.


Ta logika lepo vzdrži, dokler imamo v mislih proizvodnjo produkta, ki ga nujno potrebujemo za preživetje, v naravi pa ga ni dovolj za vse. Predstavljamo si lahko koloniste, ki naseljujejo novo deželo, ki sicer veliko omogoča, a sama po sebi še ničesar ne daje in kolonistom prepušča, da si življenje oblikujejo s svojo marljivostjo in iznajdljivostjo. A današnje razvite države težko enačimo s tem dokaj elementarnim pogledom na svet in družbo. Njihova težava ni v tem, da bi proizvedle premalo hrane, temveč v tem, da intenzivna produkcija hrane povzroča debelost in ogroža pitno vodo. Ljudje v Evropi ne umirajo zaradi pomanjkanja zdravil, temveč zaradi ateroskleroze, tobaka, debelosti, sončenja in onesnaženosti okolja. Evropejci ne ostajajo brez služb in brez dohodka zato, ker so leni, temveč ker tega, kar v svojih službah ustvarijo, ne potrebuje dovolj ljudi. Sodobna Evropa ni košček sveta, kjer bi ljudje imeli premalo vsega; je košček sveta, kjer ustvarimo preveč napačnih dobrin. V bistvu si lahko predstavljamo, kot da Evropejci živimo na velikem smetišču, kjer je obilje vsega, razen tistega, kar zares potrebujemo. Med cenenimi veleblagovnicami, bolšjim trgom in zbirnimi centri odpadkov je razlika čedalje manjša – tako glede cene kot glede ponudbe. Ko torej govorimo o tem, da mora biti vsako delo primerno plačano, se nam vsiljuje vprašanje, ali mora biti vsako opravljeno delo enako dobro plačano, torej, ali naj bo res plačilo odvisno samo ali pretežno od tega, koliko truda je delavec v svoj produkt vložil in koliko ur je delal. V proizvodnjo tobaka je nedvomno potrebno vložiti veliko dela, čeprav bi bilo za potrošnike bolje, če sploh ne bi bilo opravljeno. Tudi v povečanje proizvodnje kruha je treba vložiti veliko dela, čeprav bo zelo verjetno vsak dodatni kilogram pristal v želodcu prekomerno prehranjenega kupca.


Kdo naj definira, kdaj je neko delo koristno?


Končni uporabnik in nevidna roka trga

V enačbo za izračun primernega plačila za delo je torej potrebno kot spremenljivko vnesti kakovost ali recimo koristnost produkta, ki ga delavec ustvarja. Racionalni in dobro informirani potrošnik se vedno trudi svoj razpoložljivi dohodek razporediti tako, da mu izbrana kombinacija (košarica) kupljenih dobrin maksimizira koristnost. Pri tem pa mejna koristnost dobrine pada s količino: vsako nadaljnjo enoto potrošnik manj potrebuje in jo je zato pripravljen čedalje manj plačati. Ponudniki na trgu tako ne morejo zgolj s povečevanjem količin v nedogled povečevati svojih prihodkov, temveč le do meje, kjer je cena, po kateri so potrošniki pripravljeni dodatno enoto produkta kupiti, enaka mejnim stroškom, tj. stroškom, ki nastanejo z izdelavo dodatne enote produkta. Na tej točki se po navadi zgodita racionalizacija in konsolidacija, s katero ponudniki želijo stroške znižati pod ceno, po kateri lahko svoj produkt prodajo, in si tako zagotoviti možnost prodaje dodatnih količin. Družbena koristnost tega pojava je, da dobrine z zniževanjem cene postanejo dostopne tudi manj premožnemu sloju prebivalstva. A v kontekstu stroškov dela to po navadi pomeni, da je treba za isto plačilo narediti več kot prej, dodatno delo se torej razvrednoti. Delodajalci v takšnih primerih delavcem običajno ponujajo nižje osnovne plače z možnostjo, da z variabilnim delom (ki pa je odvisen od količine dodatnega produkta) končno plačo ohranijo na prejšnji ravni ali si jo celo povišajo. Ta rešitev običajno rezultira v povečanem številu nadur, kar povzroča stalne delovnopravne težave. Delovno pravo namreč delovni čas definira kot omejeno dobrino, s katero delodajalci ne smejo neomejeno razmetavati, enako kot ne smejo prostorske stiske reševati tako, da svoje poslovne procese razširijo kar na sosednjo parcelo. Seveda je moč proizvesti več, če si »izposodimo« še sosednjo parcelo, in seveda proizvedemo več, če delavci opravijo več nadur. Toda nič od tega se pravno ne sme.


Pravilen pristop sta inovacija in prestrukturiranje. Če delodajalec želi z racionalizacijo znižati stroške in s tem prodati dodatne količine, mora optimizirati svoj delovni proces in delavce usposobiti, da v enakem času naredijo več. To vključuje nakup novih tehnologij, izboljšanje informacijske podpore, marsikdaj pa tudi zapiranje poslovnih enot in odpuščanje. Delavec, ki je tako spremenjeno poslovno okolje sposoben izkoristiti za to, da v enakem (tj. rednem delovnem) času naredi več, je sposoben brez kršitev delovnopravnih predpisov doseči višji variabilni del plače. Variabilni del plače je tako uporaben instrument predvsem takrat, ko želimo ob enakih ali celo nižjih stroških povečati prodane količine.


Država in regulacija javnih dobrin

Kakšna pa je situacija, če je uporabnik storitve država ali zanjo recimo javna zdravstvena blagajna? Po mojem mnenju sme biti razlika ena sama: za državo je koristna drugačna košarica produktov kot za povprečnega racionalnega potrošnika. Država bi namreč smela iz erarja (davščin, tj. prisilnih prihodkov) plačevati samo javne dobrine. Razlika med javno in zasebno dobrino ni ekonomska, temveč pravna: javna dobrina ni tista, ki je dovolj poceni, da si jo lahko vsak privošči, temveč je dobrina, ki jo je ob dani količini mogoče upravljati tako, da se uporabniki pri njenem koriščenju medsebojno ne ovirajo. Intuitivno se seveda pojavi ideja, da je javno dobrino najbolje zagotoviti tako, da znižujemo ceno in povečujemo količino do nasičenosti, saj tako najlažje dosežemo zadovoljstvo vseh. Nekatere države (npr. Nizozemska) recimo večino zasebnih ponudnikov zdravstvenih storitev in zavarovanj kar vštevajo v statistiko javnega zdravstva zato, ker si zaradi reguliranih cenovnih shem obisk pri njih lahko vsakdo privošči. Zagovorniki te ideje (večinoma med njimi prepoznamo t. i. predstavnike kapitala) poudarjajo, da je najbolj demokratična, saj potrošniki sami oblikujejo tisto »nevidno roko trga«, ki regulira vrsto in količino produkta, ki ju družba potrebuje. Poleg tega pa krepi gospodarsko aktivnost. Nasprotniki pa po drugi strani opozarjajo na opisani fenomen smetišča: zagotavljanje splošne dostopnosti neke dobrine po principu povečevanja količin do nasičenosti zahteva enormne resurse, izkoriščanje delavcev in reševanje problema stranskih produktov (v zdravstvu bi se reklo neželenih posledic zdravstvenih storitev). Čeprav je kritika v bistvu pravilna, v praksi ni tako enostavno ponuditi alternative. Levičarski pol, ki to kritiko pogosteje uporablja za svojo politično promocijo, se v praksi pogosto izkaže s projekti, ki so čisto nasprotje: ker ideološko relativizirajo pomen količinskih ciljev, dosegajo manj produkta na enoto resursa, ob tem pa jim paradigme ne uspe spremeniti: tudi njihovi volivci pričakujejo izpolnitev svojih potrošniških potreb in poskusi omejevanja porabe resursov se končajo s pomanjkanjem, čakalnimi dobami ali vrstami in na koncu z inflacijo in vsesplošnim nezadovoljstvom. Da bi temu ubežale, začnejo poviševati davke, s katerimi financirajo dodatne resurse in so na koncu z njimi pravzaprav še bolj potratne kot »kapitalistični« politični pol. Za prehod iz filozofije »več je bolje« v filozofijo »več ni vedno tudi dobro« tako v praksi ni dovolj, da se opredelimo za eno ali drugo politično opcijo.


Utopično je misliti, da bodo javni ponudniki ali ponudniki, ki poslujejo z državo, ob enakih resursih zagotovili večjo količino dobrine, ki naj bi bila javna, kot če bi to poslanstvo prepustili »nevidni roki« konkurenčnega trga. Nizozemsko zdravstvo bi dosegalo slabše rezultate, če bi enako količino resursov zaupali državnim izvajalcem. Za te ponudnike je namreč značilno večno poudarjanje prevelikega povpraševanja po njihovih storitvah, in opozarjanje, da jih država kupuje po prenizki ceni ali v prenizki količini. Pri tem se v glavnem sklicujejo na to, da cena, ki jo država prizna, ne pokrije niti njihovih stroškov, med njimi tudi ne stroškov dela. Žal je prava resnica drugje: cena, ki jo plačuje država, je enaka ali celo višja od cene, ki bi jo za enako storitev dosegli na trgu, saj če bi na trgu lahko dosegli več, svojih storitev državi ne bi niti ponujali. Vedno se je priročno sklicevati na revni sloj prebivalstva, ki po storitvah sicer povprašuje, a jih ne more plačati; vendar je po drugi strani seveda jasno, da bi bil ta problem manjši, če bi ponudniki svoje storitve ponujali po nižji ceni. Ponudniku, ki javno storitev ponuja iz javnih sredstev, ne smemo dovoliti igrati na karto »javno je tisto, po čemer je veliko povpraševanja«, temveč mora znati razpoložljive vire upravljati tako, da uporabnikov ne navaja na povečevanje povpraševanja po njih; mora torej znati upravljati tudi povpraševanje. Če tega ne znajo, je bolje, da upravljanje resursov prepustimo »nevidni roki trga«, ki sicer ne bo racionalizirala potrošnje, bo pa vsaj povečala razpoložljive količine in izkoriščenost resursov. Britansko, avstralsko ali kanadsko javno zdravstvo z bistveno manj vloženih sredstev kot Nizozemska ne bi nikoli doseglo niti približno podobne razvitosti kot nizozemsko, če bi njihove vlade svojim izvajalcem naivno plačevale vse, po čemer britanski, avstralski ali kanadski uporabniki zdravstvenih storitev povprašujejo.


Transformacija ciljev delodajalca v sistem nagrajevanja zaposlenih

Delavci naj bi vedno posvojili filozofijo delodajalca, za katerega delajo. Zato je sistem nagrajevanja, zlasti ko gre za variabilni del plače, tesno povezan s cilji, ki jih delodajalec zasleduje. Videli smo, da je zasledovanje količinskih ciljev že v tržnih dejavnostih precej bolj kontroverzno, kot se zdi, in da je treba nagraditi kvečjemu delavca, ki zna v istem času narediti več produkta, ne pa delavca, ki je pripravljen dlje delati. V javnem sektorju pa je nagrajevanje količinskih ciljev lahko celo popolnoma nasprotno od ciljev, ki bi ga proračunsko financirani ponudnik moral zasledovati, saj tako delavce kot potrošnike napeljuje na povečano koriščenje proračunskih resursov, ki morajo biti zaradi svoje prisilne narave že po definiciji omejeni.


Če te ugotovitve apliciramo na zdravstvo, pridemo do nekaterih nepričakovanih, a empirično, po mojem mnenju, povsem veljavnih zaključkov, ki precej odstopajo od načela, da je treba »pridne zdravstvene delavce«, torej tiste, ki količinsko veliko naredijo, nagrajevati po obsegu njihovega dela:

  • stimuliranje zdravnikov za večje število opravljenih ambulantnih pregledov v javnem zdravstvu nima smisla, ker s tem podpiramo nepotrebne ali nesmiselne obiske, npr. kontrolne preglede, na katerih ne pričakujemo spremenjenega zdravstvenega stanja, t. i. »rutinske preiskave« zaradi malo verjetnih kontraindikacij itd.;
  • normiranje ambulantnih storitev po t. i. Zeleni knjigi je nesmiselno, ker temelji na porabi časa in sredstev za posamezno storitev in popolnoma ignorira koristnost le-teh. Izvajalci so stimulirani k storitvam, ki imajo priznano najdaljše standardizirano trajanje in ki so dovolj neučinkovite, da jih je treba pogosto ponavljati. Ravno nasprotno od ciljev, ki jih želimo doseči;
  • nagrajevanje dodatnih količin preventivnih storitev povzroči predvsem širjenje teh na manj rizične skupine, kar je v nasprotju z namenom, zaradi katerega so uvedene;
  • dodatno nagrajevanje povečane glavarine v osnovnem zdravstvu je v pogojih kadrovskega deficita smiselno, saj je koristnost, ki jo dosežemo z dodatno vpisanim pacientom, večja, kot če dodatno vpisani pacient osebnega zdravnika ne bi imel; še vedno pa je manjša, kot bi bila z zaposlitvijo dodatnega zdravnika;
  • za mnoge verjetno presenetljivo pa je tudi smiselno nagrajevati zdravnike, ki so s pomočjo inovacije sposobni povečati število obravnavanih pacientov v enakem času in s tem skrajšati povprečni čas obravnave pacienta. Poudarek je na besedni zvezi »s pomočjo inovacije«, kar pomeni, da krajši povprečni čas obravnave ne gre na račun kvalitete diagnostike ali terapije, temveč zaradi izboljšanja triaže, uporabe sodobne informacijske tehnologije, izboljšanega sodelovanja z zdravniki, ki so bolnika predhodno obravnavali, logistične urejenosti čakalnice, ambulante, kreiranja izvidov ipd.;
  • čeprav za marsikoga morda moralno sporno, je smiselno zdravnike, ki opravijo predvideno količino javnih storitev in to ob razumni čakalni dobi, stimulirati k temu, da dodatne storitve ponudijo v okviru tržne dejavnosti. S tem javno blagajno razbremenimo marginalnih storitev z elementi privatnosti, hkrati pa izvajalce prisilimo, da jih ponujajo po ceni, ki je odvisna od koristnosti teh storitev za končnega uporabnika. Poleg tega so takšni zdravniki stimulirani k vzdrževanju čakalnih dob v razumnih mejah, zaradi česar niso več motivirani zadrževati in si naročati paciente bolj, kot je potrebno;
  • smiselno je nagrajevati skrajševanje kliničnih poti, torej zdravnike, ki manj napotujejo in ki manj naročajo na kontrole. To namreč pripelje do racionalizacije stroškov dela (en zdravnik za delo, ki bi ga v primeru napotitve opravljala najmanj dva), posledično pa do manjše potrebe po novih specialistih kliničnih strokah;
  • nagrajevanje dela prek polnega delovnega časa praviloma ni smiselno. V tem času zdravstveni delavci sicer opravijo pomembno delo (npr. delo v urgentni službi), vendar ne racionalizirajo porabe časa med rednim delom, npr. za vizite, raporte, raziskovanje ipd., kjer je marsikdaj doseči bistvene prihranke časa.

Prehod od kvantitete h kvaliteti

Kot sem opozoril v prejšnjem poglavju, povečevanje količin istega produkta od neke točke dalje povzroča kopičenje produktov, ki jih uporabniki čedalje manj potrebujejo, oziroma v primeru javne porabe za širjenje le-te na področje, ki bi ga po principu ponudbe in povpraševanja morala pokrivati zasebna poraba. To pa – kot sem prikazal v uvodu – pripelje do fenomena smetišča, kjer je izobilje vsega, razen tistega, kar ljudje zares potrebujejo. Če hočemo doseči kvalitativni premik, je treba preiti k oblikovanju substitutov, torej produktov, ki delno ali v celoti nadomestijo nek drug produkt ali skupino produktov in uporabniku ob enakem razpoložljivem dohodku dajejo večjo koristnost.


Čeprav je tudi v substitut potrebno vložiti delo in inovacijo, pa moramo tudi pri njegovem oblikovanju preiti od načela plačila vsakega dela k načelu plačila koristnega dela. Substitut je namreč uporaben le v primeru, če uporabniku prihrani neki drug strošek in mu kljub temu ponuja najmanj enako zadovoljstvo. Pri tem sta največja izziva cena substituta in njegova dejanska stopnja substitucije. Pogosto se namreč izkaže, da s količinami, ki si jih glede na njegovo ceno lahko privoščimo, ne moremo v zadostni meri nadomestiti nekega že uveljavljenega produkta. Na nivoju individualnega potrošnika tega ni težko razumeti: če je margarina manj nezdrava kot maslo in enako stane, bomo kupili več margarine in manj masla.


Večji izziv je to razložiti na primeru javne zdravstvene storitve. Kot opisano zgoraj, je za ponudnika javne storitve ključno, da zna upravljati tudi povpraševanje oz. pričakovanja uporabnikov prilagoditi resursom in njihovi stopnji izkoriščenosti. Instrument substituta je za to kot nalašč: z njim namreč lahko dosežemo, da pacienti s tem, ko dobijo eno storitev, zmanjšajo povpraševanje po drugi. Idealen substitut bi bil tisti, ki bi potrebo po storitvi zdravstvene ustanove povsem odpravil, saj to pomeni, da je pacient zdrav. Koristnost substituta je treba ocenjevati glede na to, koliko uvedba neke storitve v katalog (košarico) zmanjša breme bolezni v družbi. Intuitivno se nam zdi samoumevno, da največji javnofinančni strošek predstavljajo najhujše bolezni. Toda resnica je precej daleč od tega. Največji javnofinančni strošek predstavljajo najpogostejše bolezni, ki pa k sreči niso tudi najtežje. Drugi velik zalogaj pa so drage storitve, ki so sicer namenjene (naj)težjim pacientom, vendar kljub njihovi ceni z njimi ne dosežemo pričakovanega učinka. Obe omenjeni skupini pomembno zapolnjujeta delovni čas zdravstvenih delavcev, vendar se kljub temu družbeno breme teh bolezni ne zmanjšuje. Razlog je spet neki spontani premik h količinskim ciljem in pretirani zaposlenosti zdravnikov in drugega zdravstvenega osebja s težavo enega pacienta ter premajhni ozaveščenosti o objektivni javnozdravstveni učinkovitosti pristopa, ki ga uporabljajo pri obravnavi te bolezni. Če javni zdravstveni sistem s svojimi kapacitetami ni sposoben znižati javnozdravstvenega bremena neke bolezni, je glede te bolezni enako učinkovit, kot če pacientov s to boleznijo sploh ne bi sprejemal. Tipičen primer so nezapletena prehladna obolenja, ki močno zaposlujejo slovenski javni zdravstveni sistem, a se kljub temu ne incidenca ne število zapletov teh bolezni bistveno ne spreminjata. Zato osnova za nagrajevanje zdravnikov ne bi smelo biti število pregledanih pacientov s prehladnimi obolenji, temveč ravno nasprotno: nagrajen bi moral biti tisti družinski zdravnik, ki bi največ svojih opredeljenih pacientov znal prepričati, naj v prvi vrsti ostanejo doma in počivajo (substitucija ambulantnega pregleda z domačo oskrbo). Podobno je npr. tudi uravnavanje hipertenzije ali diabetesa: osnova za nagrajevanje ne bi smelo biti število v ambulanti opravljenih meritev, temveč povprečna vrednost krvnega tlaka oz. glukoze v krvi pri zdravnikovih opredeljenih pacientih. Še boljše merilo pa bi bilo število zapletov hipertenzije oz. sladkorne bolezni. Z vidika bremena hipertenzije in diabetesa za družbo namreč ni pomembno, s koliko in s kako zamudnimi storitvami je družinski zdravnik svoj rezultat dosegel – z rednim naročanjem pacienta na preglede, z dopisovanjem po elektronski pošti, zalaganju z literaturo ipd. – pomembno je, ali mu je breme teh bolezni uspelo zmanjšati. Če mu ga ni, niti ni pomembno, ali bi to objektivno sploh lahko dosegel; za sistem nagrajevanja po principu »pošteno plačilo za koristno delo« je pomembno, ali je našel učinkovito kombinacijo ukrepov, ki je boljša od drugih. Enako lahko velja za presejalne teste: izvajalci ne bi smeli biti stimulirani glede na število opravljenih pregledov in z njimi povezanih stroškov, temveč obratno: sredstva bi se morala odmerjati v odvisnosti od hitrosti zmanjševanja incidence malignih bolezni. Presejalni testi namreč kljub vsemu naporu in stroškom, ki jih izvajalci vanje vlagajo, ne predstavljajo koristnega dela, če se z njimi število pozno odkritih malignomov dejansko ne zniža.


Podoben sistem nagrajevanja je uporaben tudi za uvajanje dragih novih tehnologij pri zdravljenju hudih bolezni. Tudi pri teh z vidika nagrajevanja koristnega dela sploh ni pomembno, kako »priden« je bil zdravnik pri njihovem uvajanju in vodenju, koliko sitnosti je pri tem imel ali koliko časa je porabil. Pomembno je zlasti to, za koliko mu je uspelo zmanjšati smrtnost ali podaljšati povprečen čas relativno kvalitetnega življenja pacientov s to boleznijo, in kolikšne dodatne stroške po eni ter prihranke po drugi strani je pri tem ustvaril.


Tudi čakalne dobe učinkoviteje odpravimo z nagrajevanjem kvalitete kot kvantitete. Če jih odpravljamo s kvantiteto, je izvajalec stimuliran ustvarjati povpraševanje po svojih storitvah (torej ustvarjati čakalne dobe, po navadi s širjenjem indikacijskega področja na populacijo, ki storitve nujno ne potrebuje) zato, da mu potem njihovo odpravljanje prinaša dodaten zaslužek. Popolnoma drugače je, če jih odpravljamo s kvaliteto, torej, če ne nagradimo dodatnih enot storitev, temveč izvajalca, ki mu dejansko uspe čakalno dobo skrajšati. Da bi ta cilj dosegel, mora namreč izvajalec storiti dvoje: čim hitreje servisirati tiste, ki jih mora; in hkrati skrbeti, da se pričakovanja uporabnikov ne povečujejo nad obvladljivo raven.

Želite biti redno obveščeni o naših izobraževalnih dogodkih?

Prijavite se na naše e-novice