Akreditacija – mit ali dejstvo
Miran Rems, Splošna bolnišnica Jesenice

Izvleček

Akreditacija bolnišnic je danes nedvomno potrebno dejstvo. Razvoj tehnologije, zdravljenja in vodenja je hiter in v teh spremembah je nujna skrb za kakovost in varnost pacientov ter zaposlenih. Mednarodni standard je odlično in primerljivo izhodišče za zagotavljanje akreditacije. Je strošek, ki daje rezultate le na dolgi rok, saj je neposredno povezan s spreminjanjem kulture, tudi kulture vodenja. Kljub jasnim izhodiščem ostaja akreditacija tudi mit. Nova medalja na steni ni čarobna palčka, ki povzroča spremembe. Ravno tako ni potrdilo, da se v bolnišnici ne more zgodili strokovna napaka. Mora pa biti zagotovilo, da se enaka napaka ne bo ponovila.


Zgodovina medicine je polna dogodkov in zapisanih mnenj mnenjskih vodij o kakovosti, pa naj so to bili slavni zdravniki ali medicinske sestre. Sprva so zagovarjali kakovost bolj v smeri samega zdravljenja in odnosa do pacienta. Pozneje, z razvojem teorij vodenja in razmahom znanja o orodjih, s katerimi lahko uspešno izboljšujemo kakovost, pa tudi kakovost vodenja in organiziranja. Preklop iz zagovora osnovne kakovosti v celovito se še danes v nekaterih velikih zdravstvenih ustanovah ni zgodil.

Pionirsko vlogo je imel Ernest Codman, kirurg iz Bostona, ki je pričel sistematično raziskovati, kakšni so rezultati zdravljenja pacientov. Ker med sodelavci ni naletel na posluh, ko je hotel spremljati rezultate zdravljenja po posameznem kirurgu, je leta 1914 izgubil službo(!). Ustanovil je lastno bolnišnico (!), v kateri je implementiral spremljanje rezultatov dela. Sočasno je bil tudi zelo aktiven v Ameriškem kolegiju kirurgov, kjer so na njegovo pobudo sprejeli program standardizacij bolnišnic. Projekt je prekinila druga svetovna vojna in v začetku petdesetih let prejšnjega stoletja so se na podlagi izkušenj združili v skupno komisijo za akreditacijo bolnišnic (American College of Physicians, American Hospital Association, American Medical Association, ter kanadski Medical Association). Pozneje se je skupina preimenovala v Skupno komisijo za akreditacijo zdravstvenih ustanov (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations). To se je zgodilo na zahtevo vlade, ki je zahtevala standard oskrbe od leta 1965. Sočasno so se razvijale potrebe po akreditaciji zdravstvenih ustanov tudi po svetu, saj je potovanje postajalo vedno bolj dostopno. tako je leta 1998 prvo mednarodno akreditacijsko telo postala Joint Commission International.


Akreditacija v Združenih državah Amerike je povezana s standardi, ki jih zahtevajo zdravstvene zavarovalnice in so v veliki meri deskriptivni, saj opredeljujejo osnovno infrastrukturo, ki je nujna za zagotavljanje varne in kakovostne celostne oskrbe. Za to zahtevo stojita dve največji zavarovalnici. Takšna oskrba je zaželena tudi drugod po svetu in z aktivno in vodilno vlogo Združenih držav v medicinskem okolju se je razvijal tudi vpliv na kakovost celostne oskrbe. Skoraj istočasno so se razvijale mednarodne aktivnosti na področju standardizacij. Po vojni so v Ženevi ustanovili mednarodno organizacijo za standardizacijo ISO (International Organization for Standardization). Izbrano ime je izpeljanka iz grške besede enak. Zelo je znana družina standardov ISO 9000. To so standardi, povezani z upravljanjem sistemov kakovosti, ki pomagajo izboljšati zahteve tako kupcev kot dobaviteljev. Razmeroma boren dokument ISO 9001, na približno 30 straneh je imel in še ima močan vpliv po vsem svetu na praktično vse veje gospodarstva in tudi v družbenih dejavnosti. Podjetjem pomaga pridobivati nove partnerje, izboljša učinkovitost in nagrajuje uporabnike z višjim dobičkom. Možno je sicer, da gre za izkušnje, ki so zavajajoče in da zgolj bolj uspešna podjetja izberejo ISO 9001 za podlago sistemskim spremembam, vendar to dejstvo ostaja.


ISO je pripeljal v podjetja in ustanove definiranje procesov, notranje in zunanje presoje. Enostavna, a učinkovita orodja. V zdravstvu se ni takoj uveljavil, saj je veljal za standard, ki je primeren bolj za proizvodnjo. Šele z razmahom in uveljavitvijo tudi v drugih negospodarskih družbah se je pričel uveljavljati kot uspešen model tudi v zdravstvu. Izkazalo se je, da so pravila in metode za izboljšanje kakovosti univerzalna in niso specifična za posamezne veje gospodarstva ali negospodarstva. Z razvojem vodenja in drugih orodij, ki so sledila, pa je to spoznanje že splošno sprejeto. William Edwards Deming je s teoretično podlago in velikim uspehom svojih svetovanj na Japonskem in Združenih državah to utemeljeval na najbolj praktičen način (slika 1).


Čeprav sta se sistema certificiranja po ISO in akreditacij v bolnišnicah razvijala pravzaprav sočasno, pa imata svoje specifičnosti in razlike. Že samo certificiranje se razlikuje po svoji vsebini, saj ne opredeljuje natančnejših in specifičnih definicij in opisov standardov, ki pa jih akreditacija zahteva. Tako je lahko pri certificiranju bolnišnica delno svobodna glede obsega in zahtev (na primer, da bolnišnica sama, neobvezno definira zahtevo, ali se ji zdi pomembno spremljati ali pacient dobi odpustnico v 48 urah po odpustu). Prikazati pa mora, da so v skladu s splošnimi navodili, ki jih predpisuje ISO 9001 (kar nekatere, z višje razvito kulturo upoštevajo). Pri akreditaciji pa so zahteve jasno definirane (na primer standard zahteva, da morajo vsi pacienti dobiti odpustnice v 48 urah po odpustu). Kljub temu pa ne gre za subordinacijo enega ali drugega načina. Gre za dve metodologiji, ki sta si sorodni, le da ena opisuje bolj metodologijo izboljševanje sistema kakovosti, pri drugi pa so standardi bolj opisno natančni.


Res se zdravljenje v svojem bistvu ne spreminja veliko. Pacient pride s težavo, potrebni so anamneza in status, diagnostika ter na koncu terapija. Ta proces bo ostal tak še nadaljnja tisočletja. Načinov, kako priti do končnega rezultata, je veliko. Če poznamo (klinične) poti do cilja, bomo poznali tudi procese in jih lahko prilagajali, mogoče bomo našli kakšno bližnjico. Danes delujemo v okolju hitrih mrežnih prenosov, informacij dosegljivih v sekundah. Danes še vedno delujemo v zgradbah, ki so bile zgrajene v prejšnjem stoletju in v organizaciji, ki je bila postavljena še stoletje prej. Torej gre bolj za spreminjanje sočasnih, vzporednih procesov, ki se dogajajo ob glavnem. Tako hitro trčimo tudi ob organizacijo, ki žal še ni procesna in se razvija in zvija glede na osebne preference vodij ali kar spontano, brez spreminjanja na podlagi dokazov. Še pogosteje pa ostaja nespremenjena … Saj tako vse teče …


Nekatere države, predvsem večje so se odločile, da bodo akreditacijo bolnišnic postavile na državni nivo in zahtevajo kot obvezno. S tem želijo na institucionalni ravni dvigniti raven kakovosti. Namen je dober in je težko sprejemljiv za manjše države, ker zahteva dodatne kadrovske in finančne vire za definiranje in vzdrževanje akreditacijskega telesa. V Franciji je tako to telo La Haute Autorite de Sante (HAS), v Avstraliji je Australian Council on Healthcare Standards (ACHS), na Poljskem Porogram Akredytacji (NCQA), v Kanadi Accreditation Canada International CCHSA in še mnogo drugih (slika 2.). V Sloveniji je bilo sprejeto, da se ne ustanavlja lastno akreditacijsko telo, temveč da se prevzame mednarodno priznani akreditacijski standard. Tako smo lahko polno mednarodno primerljivi in hkrati sodelujemo v razvoju akreditacijskih standardov.


Danes je akreditacija bolnišnice pogoj/dejstvo za kompeticijo v odprtem zdravstvenem trgu, ki je zabrisal evropske meje. Pacienti lahko potujejo preko meja brez formalnih omejitev. Da bi lahko sodelovanje utemeljili, je nedvomno potreben dogovor s tujimi zavarovalnicami. In le-te nedvomno ne bodo poslale nobenega svojega pacienta v ustanovo, kjer ni dokazane zunanje presoje, kjer varnost ni spremljana, kjer ni vzpostavljen sistem vodenja kakovosti. Akreditacija dodaja vrednost bolnišnici v mednarodnem prostoru tudi zaradi spremljanja kazalnikov in analiz lastnega dela. Voditeljstvo akreditacija zahteva, saj je v standardu veliko orodij in zahtev, ki jih vodje morajo uporabljati pri svojem delu. Ko je bilo prepoznano, da potrebujemo akreditacijo, so bolnišnice začele (nekatere nadaljevale) pot spreminjana organizacijske kulture. S formalizirano shemo, ki jo ponuja akreditacija (zunanje, notranje presoje, korektivnimi ukrepi), se razmišljanje o varnosti in kakovosti med zaposlenimi nedvomno pospeši. In tako se postopoma spreminja tudi kultura.

Literatura

1. Robida A.: Zunanja presoja zdravstvenih zavodov kot pospeševalec procesov izboljševanja kakovosti zdravstvene oskrbe. Zdrav. Vestn. 2001;71:731–6.

2. Nacionalna strategija kakovosti in varnosti v zdravstvu (2010–1015). Ured. Biserka Simčič, Ministrstvo za zdravje, Ljubljana 2010.

Želite biti redno obveščeni o naših izobraževalnih dogodkih?

Prijavite se na naše e-novice